Февраль 26 2017

Ретинопатии диабетической прогноз и лечение — важное направление

ретинопатии

Изучение диабетической ретинопатии.

Если офтальмолог обнаружил начальные изменения на глазном дне, потребуется проведение дополнительных диагностических процедур. Это бывает необходимо для уточнения характера изменений в сетчатке, определения лечебной тактики и прогноза ретинопатии.

Сегодня мы расскажем о широко используемых в офтальмологии методиках, позволяющих врачу не только детально рассмотреть сетчатку, но и документально зафиксировать увиденную картину глазного дна.

В изучении диабетической ретинопатии высокую диагностическую ценность представляет метод цветного фотографирования глазного дна. По мнению некоторых авторов, при выявлении начальной диабетической ретинопатии эта методика может быть в 2 раза более чувствительной, чем офтальмоскопия. Осуществляется такое исследование с помощью специального устройства — фундус-камеры. Фундус-камера сочетает в себе свойства щелевой лампы и фотоаппарата, что позволяет не только подробно исследовать глазное дно, но и фотографировать нужные отделы. Таким образом, необходимое при диабете длительное и регулярное офтальмологическое наблюдение становится иллюстрированным, а фотоконтроль позволяет с высокой точностью оценить в динамике развитие изменений и эффективность лечения.

Моментальные фотографии получают на фундус-камере с приставкой «Поляроид», однако для выявления мельчайших признаков ретинопатии и начального макулярного отека качество таких фотографий недостаточно высокое.

В последнее время при скрининге диабетической ретинопатии все шире применяются цифровые технологии. Цифровая фундус-камера имеет колоссальные преимущества в качестве изображения, оперативности получения, обработке и хранении полученных данных.

Цветной фотоконтроль картины глазного дна используется не только в практической медицине, помогая офтальмологам в диагностике и лечении заболеваний сетчатки. В большинстве развитых стран этот метод уже около 40 лет является «золотым стандартом» при проведении многочисленных научных исследований, посвященных изучению диабетической ретинопатии. Целью таких исследований, как правило, является определение эффективности новых методов лечения или оценка влияния различных факторов на возникновение и течение диабетической ретинопатии.

Впервые попытка создания единого стандарта

для классификации признаков данного осложнения была сделана в 1968 году участниками всемирно известного симпозиума «Airlie House». Позже эта система была несколько изменена и усовершенствована, а в 1991 году Исследовательская Группа по Изучению Ранней Терапии Диабетической Ретинопатии (ETDRS — Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group) представила итоговую шкалу тяжести диабетической ретинопатии. В основе итоговой шкалы ETDRS лежит последовательный анализ цветных стереоскопических снимков 7 стандартных полей глазного дна.

В каждом поле определяют наличие и количество следующих признаков ретинопатии:
 — микроаневризм
 — геморрагий
 — интраретинальных микрососудистых аномалий (ИРМА)
 — твердых экссудатов
 — мягких, «ватообразных» очагов
 — венозных аномалий
 — макулярного отека
 — неоваскуляризациим

На основании одного или сочетания нескольких признаков выделено 90 уровней тяжести диабетической ретинопатии.

Таким образом, периодически производя фотоконтроль глазного дна, подсчитывая в каждом участке количество микроаневризм и других признаков осложнения, специалисты достоверно определяют, произошло ли изменение или состояние сетчатки остается стабильным.

К сожалению, для применения в повседневной клинической работе такая методика излишне сложна и детальна. Она представляет большой научный интерес, а в практической офтальмологии используются только несколько стандартных фотографий.

Хотя сетчатку можно обследовать с помощью методов прямой или непрямой офтальмоскопии, биомикроскопии, а также цветного фотографирования, в некоторых случаях для уточнения диагноза и определения лечебной тактики может потребоваться более подробная визуализация сосудов. Флюоресцентная ангиография во многих случаях является необходимым дополнением к вышеперечисленным методам исследования. Эта относительно молодая методика не предназначена для того, чтобы заменить традиционные способы изучения глазного дна, но она может предоставить значительный объем дополнительной информации. С появлением высококачественных фундус-камер и фотографических фильтров стало возможным проведение ангиографии сетчатки с высокой разрешающей способностью. В настоящее время флюоресцентная ангиография является исключительно эффективным диагностическим методом в офтальмологии.

Суть исследования

заключается в фотографировании глазного дна, производимом с высокой частотой после внутривенного введения специального красителя – флюоресцеина. Принцип методики основан на феномене флюоресценции, т.е. способности молекул красителя под воздействием света приходить в возбужденное состояние и излучать более длинноволновый свет. Таким образом, сосуды, в которые попал краситель, светятся и на снимках выглядят более яркими.

Введенный в локтевую вену краситель по путям венозного оттока попадает в сердце, оттуда через аорту поступает в артерии глаза и достигает, наконец, мельчайших сосудов сетчатки. В дальнейшем флюоресцеин выводится почками и печенью.

Полученные снимки – ангиограммы демонстрируют особенности кровообращения в сетчатке и позволяют оценить целостность сосудов. Анализ ангиограмм проводят в соответствии с определенными фазами. Эти фазы отражают процесс последовательного заполнения красителем сосудистого русла сетчатки. Так, в первую очередь флюоресцеин проникает в артериолы, и на снимках, выполненных в этот отрезок времени, представлена артериальная фаза. Затем по мере заполнения венул наступает артериовенозная фаза. К концу этой фазы яркость свечения артериол и венул уравнивается, концентрация флюоресцеина в сосудах сетчатки достигает максимума. Во время венозной фазы венулы начинают флюоресцировать ярче атрериол.

В норме эндотелий (внутренняя выстилка) сосудов сетчатки непроницаем для флюоресцеина. При патологии, в частности, при диабетической ретинопатии функция барьеров страдает и возникает патологическое просачивание флюоресцеина в сетчатку. Первым клиническим признаком диабетической ретинопатии являются микроаневризмы. Они ярко флюоресцируют при выполнении ангиографии и выявляются в значительно большем количестве, чем при осмотре сетчатки с помощью офтальмоскопа или биомикроскопии.

Иногда самые начальные,

минимальные изменения в сетчатке, вызванные диабетом, невозможно разглядеть даже при тщательном, детальном осмотре глазного дна. В этом случае помогает флюоресцентная ангиография как более чувствительный метод. Также данное исследование применяется при подозрении на отек сетчатки, в частности, оно позволяет выявить отек макулы. Отек макулы представляет собой характерное для диабета опасное состояние, при котором значительно возрастает угроза снижения зрения. При такой тяжелой форме поражения сетчатки как пролиферативная ретинопатия на ангиограммах видны тончайшие сплетения новообразованных сосудов. Если планируется лазерное лечение врач-офтальмолог обязательно рекомендует сделать предварительную флюоресцентную ангиографию. Анализ результатов проведенного исследования позволяет с высокой точностью определить плохо кровоснабжаемые, а значит не получающие достаточного питания участки — зоны ишемии сетчатки. Именно в таких зонах, а также там, где появилась неоваскуляризация (рост новообразованных сосудов) и необходимо произвести лазерную фотокоагуляцию.

В последние годы благодаря бурному развитию компьютерных технологий появились цифровые системы и для офтальмологии. Цифровая флюоресцентная ангиография позволяет мгновенно получать изображения высокого качества, которые можно затем хранить в памяти компьютера или на внешних носителях информации. Таким образом, создается архив динамического наблюдения за пациентами, что облегчает поиск и работу с медицинскими документами, обеспечивает оперативный доступ к изображениям и текстам истории болезни.

Офтальмология в настоящее время относится к числу наиболее активно развивающихся областей медицины. В нарастающем потоке информации о новых методах диагностики и лечения глазных болезней, современной аппаратуре и широком спектре медикаментов очень непросто разобраться не только практическим врачам, но и научным работникам. Внедрение современных средств диагностики в практическое здравоохранение повышает качество обследования, а значит и эффективность лечения пациентов с сахарным диабетом.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Ю.А. Трахтенберг, врач-эндокринолог,
кафедра эндокринологии и диабетологии РМАПО


Метки:

Опубликовано 26 февраля 2017 Наталья Макарова в категории "Образ жизни.

Отправить ответ

Оставьте комментарий!

Уведомлять о
avatar
wpDiscuz